疫情期间外来人员入校审批表

姓名

性别

班级

入校时有

入校时间

入校时体温

现住地址

身份证号

联系电话

接待人员

疫情期间入校人员信息承诺书

1、本人近一个月内是否出本市 ？                                □是□否              

所去城市：                                                       

返校时间：                      返市交通工具：                   

2、本人近期是否有咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？       □是□否

3、近15天内接触的亲属及朋友是否处于隔离期内，是否有咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？                                                    □是□否

4、近一个月内是否接触过以下人员？

（1）接触过从湖北地区回来的人员？                           □是□否

（2）接触过确诊或疑似的病患？                               □是□否

（3）在定点医院就医或与定点医院的医生、病人接触过？         □是□否

本人承诺以上信息属实，否则承担由此产生的一切法律责任。

本人签字：

日    期：

值班人员签字

日    期：

注：1、本表由接待人员提前一天电话询问对方以上内容，并填写；

2、（2/3/4）项有任一项为“是”，均不能让其进入校园；

3、如有出市区经历者，至今连续在本市时间必须≥14天，否则不能进入校园；

4、符合要求者， 接待人员需在预定到访日前一天将审批通过的申请表交到政教处备案，

到访时领取此表填写进校前的体温及进校人员承诺签字后交回。